כל מה שרצית לדעת על חום בתינוקות ופעוטות

אחת השאלות הנפוצות ביותר שנשאלות בקרב הורים לתינוקות ופעוטות היא סביב נושא החום
(Fever). מה זה למעשה חום? או אולי נכון יותר לשאול: מה יוצר אותו?, מתי צריך לרוץ למיון בגלל חום? מתי צריך לטפל בחום ואיך? ועוד שלל שאלות בנושא החם הזה… :)

בשורות הבאות, אני אנסה לסכם ולתמצת את נושא החום, תחילה על ידי הסבר קצר וכללי שתפקידו לשפוך אור על המקור והסיבות האפשריות לחום, ולאחר מכן אתייחס לחום בהקשר של חלוקה לפי גילאים ומצבים מיוחדים..

אציין כי ההסברים שאני הולך לתת הינם פשטניים ביותר והם על מנת לסבר את האוזן בצורה שהיא פשוטה יחסית להבנה, אינה דורשת ידע מקדים, ובלי להיכנס לעובי הקורה. בנוסף בכל כלל יש יוצאים מן הכלל והסבריי אינם מיועדים למקרים אשר הם בשכיחות נמוכה יותר ויוצאי דופן במהותם.


מהי ההגדרה ל"חום" ומתי הוא עשוי לעלות?


חום מוגדר כמדידה רקטלית (בפי הטבעת), של 38 מעלות צלזיוס ומעלה. יוצאי דופן להגדרה זו הינם ילודים עד גיל 28 יום, אצלם מדידה תחת בית השחי מדויקת מספיק, ואין צורך במדידה רקטלית.

חום מעל 41 מעלות צלזיוס הינו מצב נדיר שנקרא היפרתרמיה, (קיים שוני בהגדרות בין איגוד רופאי הילדים בישראל לבין איגוד רופאי הילדים בארה"ב שם היפרתרמיה מוגדרת כחום מעל 40 מעלות צלזיוס, בכל מקרה מוסכם על השניים כי נזק לא נגרם לרקמות הגוף בטמפרטורת גוף שהיא מתחת ל41 מעלות צלזיוס).

הטווח המוכר עבור חום גוף תקין נע בין 36.6 ל37.9 מעלות צלזיוס, כאשר חום מתחת ל36.6 נקרא היפותרמיה ועלול להעיד על מחלה כלשהיא אשר ברקע, בדיוק כמו מצב של עליית חום.

חום לכשעצמו אינו מחלה בפני עצמה, אלא תגובה של הגוף למצבים שונים. חום יכול לעלות כתגובה לזיהומים שונים, כתגובה לתרופות שונות, במצבי דלקת שאינם ממקור זיהומי ועוד.


אז מה קורה בתוך הגוף כשעולה החום???


בפועל, גורם כלשהו, חיצוני או פנימי לגוף כמו: זיהום ממקור ויראלי, חיידקי, פטרייתי, חומר או תרופה שנלקחה דרך הפה או בדרכים אחרות, תגובה אלרגית, תגובה אוטו-אימונית, כל אחד בתורו עשוי לגרום בסופו של דבר לטמפרטורת הגוף לעלות מעבר לערך הנורמלי שלה במצבים בהם אותו גורם אינו נמצא ברקע.
כאשר הרופא שולח תרבית למעבדה הסיבה לכך היא ברוב המקרים להבחין בין זיהום שהוא ממקור ויראלי (וירוס אשר גורם למחלה באזור מסוים בגוף כמו מערכת העיכול או מערכת הנשימה), או שאולי ממקור חיידקי (חיידק אשר גורם למחלה).
סיבה נוספת לשליחת התרבית היא במקרה של זיהום חיידקי לזהות מהו אותו חיידק ואף לאילו אנטיביוטיקות הוא הכי רגיש, ואשר בהן ניתן לטפל ביעילות על מנת לסייע לגוף להיפטר במהרה מהחיידקים. עבור זיהום ממקור ויראלי, אנטיביוטיקה לא תתאים כטיפול, (כמו בזיהום חיידקי), ולכן ברוב המקרים נטפל רק בסימפטומים, (כמו: הקפדה על שתייה, שיכוך כאבים ועוד), ולא בוירוס עצמו.

כל האמת מאחורי המערכת החיסונית…


הגוף כתגובה לאותו גורם חיצוני, ובמטרה להשיב את המצב לקדמותו נעזר במערכת החיסונית שלו. למעשה הגוף, בעזרת המערכת החיסונית שלו, הוא זה אשר נפטר מאותו גורם חום ואנחנו בעזרת התרופות, באם יש צורך, מסייעים לו לעשות זאת ביעילות ובמהירות.
תפקידיה העיקריים של המערכת החיסונית בין היתר כוללים ניטרול של אותו אותו גורם חיצוני לא רצוי, ובמקביל שיקום הרקמה והנזק שנגרם לה כתוצאה ממנו.

על מנת לעשות זאת, המערכת החיסונית מסתייעת בתאים מיוחדים אשר נקרא להם התאים הלבנים, (ביניהם קיימים מגוון רחב של תאים עם "התמחויות" ספציפיות של כל אחד ואחד..), והם בתורם מסתייעים בכלי נשק נוספים ששמם אנזימים.
לאנזימים באופן כללי תפקידים מגוונים בתהליכים שונים נוספים במערכות השונות של הגוף, אך אנו מתייחסים כאן לאנזימים המסייעים למערכת החיסונית לטפל בגורם הפחות רצוי אשר עורר את תגובתה.

ישנם אנזימים אשר דורשים "תנאי עבודה" מאוד מיוחדים לצורך פעולתם בצורה יעילה, חלק מהתנאים הללו קשור בטמפרטורה אשר היא גבוהה מטמפרטורת הגוף הרגילה -  וזהו למעשה החום שאנחנו מכירים.
על מנת שהגוף יעלה את הטמפרטורה הנורמלית שלו, מערכת החיסון שולחת סיגנליים כימיים, (תרכובות כימיות), אשר מאותתות למוח שלנו לאפשר את עליית טמפרטורת הגוף - שכן מדובר באירוע מיוחד אשר דורש טמפרטורה גבוהה מהערך הנורמלי והאינדיבידואלי של הגוף.
בזמנים רגילים, ובריאות טובה אחד מתפקידיו של המוח הוא לווסת את הטמפרטורה של הגוף בהתאם לערך המתאים ביותר והקבוע שלו, כמו למשל דרך הזעה להיפטר מחום שנוצר בגוף בפעילות גופנית, או לחילופין דרך רעד שרירים כשקר והגוף רוצה לחמם את עצמו.


אז למה לנו למנוע מהחום מלעלות?


אם כך, הרי אם החום הגבוה מסייע לאותם אנזימים לפעול מדוע לנו כלל וכלל להתערב בכל המהלך ולנסות "להלחם" בחום בעזרת פעולות ותרופות חיצוניות?

אז כמו כל דבר בחיים גם כאן למטבע שני צדדים. הסיפור "מסתבך" ועובדה נוספת חשובה שברצוני לחשוף לכם בשלב הזה היא גורם נוסף אשר מפריע ומוריד מיעילותה של המערכת החיסונית לעשות את תפקידה והוא סטרס (Stress).
סטרס הינה הגדרה קלינית לכל דבר, שכן חלק מתסמיניו של מצב זה מתבטא בהפרשתם של הורמוני סטרס בגופינו ובגוף התינוק, הפעוט והילד כתגובה לגורמים שונים ביניהם גם מצבים של עליית חום.

כאשר טמפרטורת הגוף עולה, באופן אינדיבידואלי כל אחד מאיתנו יחוש אחרת, לאחד זה יהיה בלתי נסבל כבר בהתחלה ולאחר הרבה פחות משמעותי.
תינוקות ופעוטות מבטאים את התסכול שלהם נוכח חום במגוון דרכים, כמו חוסר מצב רוח ורצון לפעילות, עייפות וחוסר תיאבון. כאשר התינוק או הפעוט חשים באי נוחות כזו או אחרת נוכח עליית חום,  הסטרס שלהם עולה ואיתו יורדת גם יעילותה של המערכת החיסונית.

אם כך קיים איזון בין הרצון שלנו לאפשר את עליית החום למען פעילותה של המערכת החיסונית כנגד הגורם שאיני רצוי, לבין פגיעותה של המערכת החיסונית כתוצאה מסטרס שהתינוק או הפעוט חווים בדיוק בגלל שיש להם חום! אם כך מהו הדבר הנכון לעשות?


כיצד נמדוד חום בצורה יעילה ומהימנה?


השיטה המומלצת היום למדידת חום הינה מדחום דיגיטלי, כאשר מדחום שמכיל כספית הוצא מהשוק והוטל איסור להשתמש בו על ידי משרד הבריאות בישראל וארגון הבריאות העולמי. מדידה עם מדחום אינפרא אדום למצח, יכולה להוות תחליף למדחום דיגיטלי במידת הצורך.

מדידת חום בפי הטבעת או בפה, מתחת ללשון, (בהתאם לגיל) נחשבת  אמינה ביותר, פרט ליילודים שם מדידה בבית השחי נחשבת אמינה במידה גבוהה גם כן. במדידה בבית השחי אצל תינוקות וילדים מעל גיל 28 יום מומלץ להוסיף חצי מעלה כלפי מעלה.

ההמלצה היום לפי איגוד רופאי הילדים היא לטפל בתרופות מסוג מורידי חום כגון איבופרופן או פאראצטמול כאשר החום הנמדד הוא מעל 38.5 מעלות צלזיוס. מתן תרופה דרך הפה בסירופ או דרך פי הטבעת בנרות זהה מבחינת יעילות ובטיחות. אמבטיות פושרות ואמצעים פיזיקלים אחרים אינם מומלצים.


עבור תינוקות בני יומם ועד גיל חודשיים -
בגיל זה מערכת החיסון של התינוק אינה בשלה מספיק לתפקד באופן מלא, ולכן כל חום מעל 38 מעלות צלזיוס מדאיג אותנו מאד, בחשש לזיהום חיידקי מסוכן. מלבד חוסר הבשלות של מערכת החיסון, תינוקות בגיל זה מאד מתעתעים וגם כאשר קיים זיהום קשה הם יכולים להראות כרגיל לחלוטין עד שנייה לפני שהם קורסים.

על מנת לא לקחת סיכון שיקרה אסון, ההמלצות ברוב העולם המערבי הן לאשפז כל תינוק מתחת לגיל חודשיים שמעלה חום, לקחת בדיקות דם, שתן ונוזל עמוד שדרה, כולל תרביות (בדיקות מעבדה אשר מטרתן לאשר או לשלול נוכחות של זיהום ומה הסוג שלו). לבצע צילום בית חזה במידה ויש תסמינים של דרכי הנשימה ובמקרים מסוימים, תרבית צואה. לאחר נטילת הבדיקות מומלץ להתחיל טיפול אנטיביוטי דרך הוריד עם שני סוגי אנטיביוטיקה שמכסות את רוב החיידקים שגורמים לתחלואה בגיל הזה, עד תשובת תרביות שליליות.

דרך טיפול זו נראית אגרסיבית להרבה הורים, ולא פעם או פעמיים הייתי צריך ממש לשכנע ולהתחנן בפני הורים במחלקה שיאפשרו לי לבצע את כל הבדיקות. הדרך הכי פשוטה בעיני להסביר מדוע חשוב לבצע את כל הבדיקות ולהתחיל טיפול היא להלן: הסיכוי שיהיה זיהום חיידקי משמעותית נמוך יותר מאשר שיהיה זיהום ויראלי שאינו מצריך טיפול כלל, אבל... גם אם יש אחוז אחד של סיכון שהילד חס וחלילה יצא נכה, חרש, עיוור, פגוע אינטלקטואלית, או אפילו ימות, האם מישהו מוכן לקחת את הסיכון הזה על עצמו? הבדיקות מלחיצות ומפחידות אך ברוב מחלקות הילדים בארץ אלו הן בדיקות שגרתיות שנעשות מספר פעמים ביום והסיכוי שייגרם נזק כלשהו מהבדיקות או מהטיפול מתגמד לעומת הסיכון של לא לטפל במחלה מסוכנת אשר ברת טיפול כאשר מאובחנת בזמן.

עבור תינוקות אשר בטווח של חודשיים ועד שלושה חודשים -
החלק הבא מתחלק לחום מגיל חודשיים עד גיל שלושה חודשים בו אנחנו לכאורה מעט יותר סלחניים לחום אבל עדיין מחויבים לקחת בדיקות דם ושתן לכל הפחות וכהתחלה של בירור מדוע הגוף מעלה טמפרטורה, כאשר בהתאם לתוצאות תתקבל החלטה באם יש צורך בבדיקות נוספות והתחלת טיפול אנטיביוטי או אם מספיק רק להשגיח על התינוק ולטפל בסמפטומים בלבד.
בכל מקרה חום עד גיל שלושה חודשים, גם אם התינוק נראה בריא לחלוטין מחייב בדיקת רופא בהקדם האפשרי.


עבור תינוקות אשר מעל לגיל שלושה חודשים -
לאחר גיל שלושה חודשים מערכת החיסון בשלה יותר, ולכן חום מעט פחות מדאיג אותנו. בגילאים האלו החום, אם מתחת ל38.5 ובמידה ואינו מלווה בסימפטומים נוספים אינו מצריך שימוש בתרופות המורידות חום, וכפי שכבר צוין בהתאם להמלצות איגוד רופאי הילדים - לא מומלץ להוריד אותו כאשר הוא מתחת ל38.5 מעלות צלזיוס.
יחד עם זאת ובאותה נשימה יש להתבונן קודם כל בתינוק, פעוט וילד ולראות מהי מידת הסטרס שהם חווים, להשוות את התנהלותם בבית לימים שבהם הם במיטבם בריאים וטובי לב :).
אם נראה שיש סבל במידה מסויימת כתוצאה מהעליה בחום, לחלוטין ניתן טיפול במורידי חום מהסוג שצוין קודם ובהתאם לפרוטוקול מתן המתאים ביחס לתדירות ומשקל.

אם כך נדרש מאיתנו ההורים בפעם המי יודע כמה, להפעיל שיקול דעת אבל תמיד תמיד ובכל מקרה של חום לבקר אצל רופא הילדים על מנת לקבל גושפנקא לטיפול במורידי החום או לחילופין אבחנה מתאימה אחרת.


מצבי חום מיוחדים...

1. פרכוסי חום: פרכוסי חום מוגדרים כפרכוס בזמן חום אצל ילד שאינו סובל מאפילפסיה או סבל מפגיעת ראש, בטווח הגילאים שבין שישה חודשים ועד שש שנים (תלוי במקורות, יש שמציינים אפילו עד גיל שבע). קיימים מספר סוגים של פרכוסי חום אך לא נפרט במאמר זה את כל הסוגים.
   
   הדעה המקובלת היום היא שפרכוסי חום נגרמים על ידי שינוי מהיר בטמפרטורת הגוף כלפי מעלה או כלפי מטה. כיוון ששינוי זה עשוי להיות מאד מהיר, אין שום דרך למנוע פרכוס חום כי אין באמת דרך לדעת מתי הוא יופיע. מהסיבה הזו ובמיוחד אם החלטתם בהמלצת הרופא שלא להשתמש במורידי חום יש לנטר את חום הגוף בתדירות גבוהה.
   
   ישנם מקומות בארץ, שממליצים על הורדת חום כבר מטמפרטורה של 38 מעלות צלזיוס אצל ילדים עם היסטוריה של פרכוסי חום, אך זו המלצה שאינה נתמכת בספרות הרפואית כלל.
   ניתן להבין את ההמלצה באופן רציונלי כיוון שמי שאי פעם ראה ילד מפרכס,מדובר במחזה מבהיל ביותר עד כדי שהורים מתארים כי היו בטוחים שהילד הולך למות. אין זה המצב כאשר מדובר בפרכוס חום פשוט, אין שום סכנה ממשית, ופרט מלהוריד שנות חיים להורה מדאגה ותסכול, בילד זה לא פוגע כלל וכמובן הורדת החום מוקדם יותר לא תמנע את הפרכוס אלא עשויה רק להאריך את משך המחלה.
   
   
2. תינוקות עם עבר של זיהום בדרכי השתן: חום בתינוקות אלו מחייב בדיקת שתן בכל עליית חום בשל סיכון מוגבר לחלות בזיהום שוב. ההמלצה גורפת עד שההורים יקבלו הנחייה אחרת מרופא הילדים או מנפרולוג ילדים.
   
   
3. תינוקות או ילדים ללא טחול או מערכת חיסונית לקויה או שאינה בתפקוד מלא מכל סיבה שהיא: חום בילדים אלו מצריך בדיקה וטיפול מידי עד קבלת תרביות שליליות בשל הסיכון הגבוה לחלות בזיהום חיידקי קשה.

לסיכום -

חום אינו מחלה בפני עצמה אלא רק אחד הסימפטומים, (או אולי הסימפטום היחיד), וברוב הגילאים הוא אינו מהווה סיבה לדאגה רבה. יחד עם זאת, עם ההבנה מהו מקור ומטרת החום, אנחנו ההורים צריכים לקבל את ההחלטה כיצד להתמודד איתו בהתאם להנחיות משרד הבריאות ובדיקת רופא הילדים, ותמיד כשאנחנו בוחנים ראשית את מצבו של התינוק, הפעוט והילד.
בנוסף, אני ממליץ לכל הורה לקרוא את ההנחיות של איגוד רופאי הילדים על מנת להבין לעומק כיצד להתנהל בזמן עליית חום.

מקורות:

Oka T. Psychogenic fever: how psychological stress affects body temperature in the clinical population. Temperature: Multidisciplinary Biomedical Journal. 2015;2(3):368-378.
doi:10.1080/23328940.2015.1056907.

https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_38_lowerfever.pdf

Kliegman, Robert; Nelson, Waldo E (Waldo Emerson), 1898-1997Textbook of pediatric 19th ed. / [edited by Robert M. Kliegman ... [et al], Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders, c2011..].